お客様の情報を入力してください

    お名前必須
    ふりがな必須
    出産予定日必須
    メールアドレス必須
    メールアドレス(確認)必須

    ※確認のため、コピーをしないで入力してください。
    電話番号(1)必須

    選択してください

    電話番号(2)任意

    選択してください

    電話番号(3)任意

    選択してください

    住所必須
    市・区を選択してください区域外の方はこちら

    ビル・マンション名必須
    ※一軒家の場合は「一軒家」、建物名がない場合は「なし」と入力して下さい
    表札名必須
    上記のご住所の表札名は、ご登録者名と

    ご乗車場所必須

    病院の情報を入力してください

    病院名必須
    病院住所必須
    ご要望、ご質問など任意
    陣痛119を知った方法任意

    以下の注意事項に同意される場合はチェックしてください。

    1. ご利用時の注意事項・確認事項のメールを差し上げますので
    himawaritaxi@siren.ocn.ne.jp
    からのメールを受信可能に設定をしてください。こちらからのメールの受信ができない場合は、登録が完了できない事を予めご了承ください。

    2. 配車可能エリアでも、場所により配車時間がかかる為、お受けできない場合がございます。また、緊急の場合(破水など)、配車できない場合がございますので、予めご了承ください。

    3. 「陣痛119番(Qタク)」は、陣痛時のスムーズなご配車で、安心してご指定の病院までご乗車いただくためのサービスです。乗務員は特別な資格を有しておりませんので、不測の事態でも医療行為は行えませんので、予めご了承ください。

    4. 弊社における個人情報の取り扱い